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內幕曝光: 因員工低級失誤 大溫養老院26名老人不幸死亡

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taiwanvans發表於 2020-9-17 18:27:11 | 顯示全部樓層 |閱讀模式

一份泄露內部文件曝光BC省新冠疫情死亡率最高的大溫一家養老院的恐怖情形,由於低級失誤導致多達26名老人慘死!也對相關機構在迎接第二波疫情的爆發提出了重要警示!
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BC省衛生部門經理的人士匿名爆料了一份內部調查報告,曝光BC省新冠疫情死亡率最高的大溫蘭里養老院(Langley Lodge)在爆發疫情期間26人慘死的事件,觸目驚心! 據說這份長達30頁的報告日期為8月11日,由Langley Care Society首席執行官Debra Hauptman撰寫。根據Glacier Media的報道,首席執行官Debra Hauptman也證實這份文件,但不希望對公布調查報告。

她表示這份報告的目的不是要怪罪,指責或推卸責任, “ 是為了檢討審查以幫助各家養老機構如何迎接第二波新冠疫情。”這份調查報告指蘭裡養老院Langley Lodge兩次爆發新冠疫情都是因為犯了許多低級錯誤,最後導致26名老人感染死亡,是BC省所有養老院中死亡人數最多的一家。

Langley Lodge爆發疫情的經過
這份內部調查報告指,只有139張病床的蘭裡養老院Langley Lodge第一次爆發疫情是在3月26日,當時一名感染新冠的夜班護士在輪班前沒有按要求進行篩查,在自己出現症狀的同時還給居民提供護理,傳播了新冠病毒。由這名夜班護士引爆的第一次疫情爆發很快得到控制,但是4月27號,另一名工作人員又第二次在養老院傳播病毒後,造成養老院再次爆發疫情,導致更多老人死亡。

報告列出包含疫情爆發的時間表“這名員工在出現不適後還工作了2個班次,但沒有報告,也沒有進行篩查”。 “在可能違反個人防護裝備的情況下,還為兩個獨立單位的16位居民提供護理。”隨著病毒從養老院的一層傳播到另一層,最終導致15名工作人員和51名居民感染新完病毒,其中包括為癡呆症和其他認知障礙者提供護理的26個單位。

另外,員工缺乏有關COVID-19預防措施的臨床指導,也無法正確把居民彼此隔離,導致爆發的疫情失控。像許多長期護理院一樣,蘭裡養老院Langley Lodge居民的平均年齡為85歲,其中許多人屬於醫療最復雜和風險最高的COVID-19人群。

隨著病毒在這家養老院中肆虐,該報告稱養老院“人員配備水平出乎意料的急劇下降,導致持續嚴重的人員配備短缺”,原因是護士由於個人防護設備不足而離職,而客房服務工作人員也出現“巨大短缺”,導致其他人精疲力盡。留下來的護工也只能竭盡所能保護自己。
報告指”由於擔心被感染,許多工作人員都穿著雙層衣服,但衣服非常薄且不耐水。一些工作人員自己購買了危險品防護服,並在防護服上穿上/脫下了長袍。” 報告指工作人員在穿脫個人防護設備(PPE)也存在很多隱患。但是,即使在菲沙衛生當局加大了培訓力度之後,審計仍發現這家養老院“需要更多的教育和指導”才能避免感染。

在5月12日的感染預防和控制審核中評估的59個項目中,養老院有18個未達到標准。據說在菲沙衛生區提供了4個不同的PPE標志,在這家養老院發現每個標志“錯誤張貼”。在其他情況下,審核發現養老院同一雜物間發現了推車和垃圾桶有污染的風險。
當時非常明顯,為無症狀患者的大規模進行檢測,是檢測隱形病例的重要工具。但報告發現,直到5月4日菲沙衛生區(Fraser Health)才首次進行廣泛的測試。報告也警告BC省養老院機構以此為警示,避免再次發生這種情況,


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